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Estenose de Uretra

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Introdução
A estenose de uretra é a redução do calibre de um tubo natural (a uretra), dificultando a passagem da urina. Geralmente temos um processo fibrótico (cicatriz, tecido endurecido) acometendo um segmento deste tubo.  A região que contém esta cicatriz contrai, reduzindo a luz da uretra.

Em geral a uretra tem um diâmetro de 10mm, apresentando um calibre com área de 78mm2. Se a contração do tecido, causada pela cicatriz, reduzir o diâmetro em 32% apenas (aproximadamente 1/3), teremos um calibre final de 36mm2 de área, ou seja, uma redução de 50% do calibre. Por este motivo, pequenas retrações teciduais acabam causando sintomas significativos.

A doença acomete 0,6% da população masculina, sendo mais comum após os 55 anos de idade.

Homens acometidos pela doença possuem maior chance de infecção urinária (44%) e incontinência urinária (perda de urina – 11%).

Entenda a divisão da uretra


A uretra se divide em 4 partes:

  • Prostática
  • Membranosa
  • Bulbar
  • Peniana

Chamamos de Uretra POSTERIOR o segmento composto pelas uretras:

  • prostática
  • membranosa

Chamamos de Uretra ANTERIOR  o segmento composto pelas uretras:

  • Peniana
  • Bulbar

 

Causas
Infecciosa:
Historicamente a infecção da uretra (uretrite) era a principal causa de estenose de uretra. Entretanto, a melhor educação da população, melhoria dos métodos de diagnóstico e tratamento das doenças sexualmente transmissíveis, a uretrite infecciosa é agora responsável por apenas uma pequena parcela das causas das estenoses de uretra. Atualmente nos países desenvolvidos a maioria das estenoses são iatrogênicas ou idiopáticas (sem causa determinada). No Brasil a infecção representa 15,2% dos casos.

Trauma:
O trauma representa uma causa importante de estenose de uretra. Diferentes mecanismos de trauma resultam nas estenoses, sendo a “queda a cavalheiro” (contusão entre as pernas) a mais comum. Outros mecanismos, inclui a fratura de pelve e as lesões iatrogênicas, secundárias à instrumentação cirúrgica. As “quedas a cavaleiro” geralmente ocorrem durante o trabalho, ciclismo ou esporte. É estimado que o trauma represente 9.6% a 36,1% das causas de estenose de uretra. O mecanismo mais comum para sua ocorrência é o acidente automobilístico. Geralmente estes pacientes apresentam lesões intestinais e genitais. A Fratura de pelve geralmente causa uma avulsão da junção entre a uretra prostática e a uretra membranosa.

Líquen escleroso:
O líquen escleroso é considerado uma condição inflamatória crônica de etiologia desconhecida. Existem várias teorias sobre suas causas, a mais aceita envolve uma desregulação imunológica, por um anticorpo que ataca um órgão específico (no caso, auretra). Os pacientes acometidos possuem também uma chance maior de aparecimento de outras doenças autoimune.
O líquen escleroso pode envolver qualquer área cutânea, com predileção pela região genital.
O líquen genital representa uma importante causa de estenose de uretra. Ele geralmente aparece como manchas brancas na glande, pele do pênis ou bolsa escrotal. A chance do paciente com líquen genital ter estenose de uretra é algo em torno de 8-16%. A maioria dos pacientes afetados são pessoas brancas, sendo que as mulheres são mais acometidas que os homens. Para cada homem afetado temos 6 mulheres com a doença.
O líquen escleroso acomete a glande e a pele genital em 57% dos casos; o meato uretral (buraco por onde sai a urina na glande) em 4% dos casos e a uretra em 20% dos casos. A doença não envolve a chamada uretra posterior (a porção da uretra mais próxima da bexiga), acometendo apenas a uretra anterior.
O mecanismo que o líquen escleroso acomete a uretra não é bem claro e pode ser causado por uma extensão direta da doença; ou ser secundário à um padrão miccional obstrutivo, iniciado pela estenose do meato, causando uma inflamação ao redor da uretra da glande.

Após tratamento do câncer de próstata:
Todas as formas de tratamento para o câncer de próstata podem causar, em diferentes graus, o desenvolvimento de estenose de uretra. O aparecimento da estenose após a prostatectomia radical (cirurgia realizada para tirar a próstata acometida pelo câncer) varia de 2,7% até 25,7%. Geralmente aparece na saída da bexiga. A estenose é mais comum nas cirurgias abertas (7,5%), quando comparada com a cirurgia feita pelo robô (2.1%).
Os fatores que representam maior chance de desenvolver a estenose após a prostatectomia radical são:

  • Cirurgia aberta
  • PSA em elevação progressiva
  • Saída de sangue pelo pênis depois da cirurgia
  • Incontinência urinária
  • Retenção urinária
  • Paciente tabagista
  • Paciente com diabetes
  • Paciente com insuficiência renal

A chance de estenose após radioterapia é de 2% e da braquiterapia (implantação de sementes radioativas dentro da próstata) é de 12%. Altas doses de braquiterapia estão associadas com maior risco de estenose de uretra, quando comparadas a doses menores.

Estenose de meato após circuncisão:
A circuncisão (ou retirada do prepúcio) é considerada a cirurgia mais comumente realizada. Ela pode ser feita em qualquer idade, sendo mais comum nos neonatos. Uma complicação importante dela é a estenose do meato (orifício do pênis que sai urina). A chance do seu aparecimento é inferior a 0,2% das crianças que são submetidas ao procedimento no período neonatal. Quando a estenose neonatal acontece a criança geralmente desenvolve sintomas como: ardor para urinar, uma frequência miccional mais elevada (urina muitas vezes). A obstrução urinária é rara. Geralmente 25% dos pacientes com a estenose de meato possuem a doença de forma silenciosa.

Diagnóstico
Homens com estenoses de uretra sintomáticas tipicamente apresentam sintomas de obstrução à saída da urina, como jato urinário fraco, esvaziamento incompleto da bexiga, necessidade de fazer “força” para urinar. Outras formas de aparecimento da doença é a presença de repetidas infecções da urina, da próstata ou dos testículos. Sangramento na urina ou presença de cálculo na bexiga.
Quando se suspeita da estenose alguns exames são solicitados para sua identificação, como:

  • Uretrocistografia – injeção de um contraste líquido pelo meato uretral (buraco da glande por onde sai o a urina) enchendo toda a uretra até a bexiga, conseguindo identificar onde está a estenose (local onde a uretra fica estreita).
  • Ultrassom da uretra – Após injetar um gel ou líquido para encher a uretra, o aparelho de ultrassom consegue visualizar a área que está estreita e a fibrose (cicatriz) que a envolve.
  • Uretroscopia: Introdução de uma microcâmera pelo pênis, visualizando o local que está estreito
  • Fluxometria: Aparelho que mede a “força” do jato urinário do paciente. Nos indivíduos em que a estenose está presente, teremos um fluxo urinário reduzido. Embora seja um método pouco invasivo ele possui uma capacidade de fazer o diagnóstico limitada, pois em alguns casos, um fluxo urinário baixo pode ser causado por uma falta de “força” no músculo da bexiga.

Os pacientes não devem estar utilizando cateter uretral (“sonda”) ou realizando auto-cateterismo por pelo menos 6 semanas no momento da sua avaliação. Esta estratégia é necessária para permitir que a estenose se apresente na sua forma máxima, estabilizada, evitando uma falsa avaliação da sua extensão, dando a impressão de que a lesão é menor do que a realidade. Caso seja necessário, uma cistostomia (colocação de um tubo pela barriga do paciente até a bexiga, para drenar a urina) deve ser realizada 6-12 semanas antes da correção cirúrgica. Ela também pode ajudar em casos de retenção urinária ou infecção urinária, especialmente em casos com abscessos ou fístulas.

Tratamento
Dilatação
É realizado com a introdução de sondas de calibres crescentes, do mais fino para o mais calibroso. Tem sua indicação para estenoses pequenas, geralmente < 1.5cm. Este método não deve ser utilizado para estenoses da uretra peniana.

Uretrotomia interna:
É realizado com a introdução de uma pequena “faca” que corta o segmento estenosado, sob visualização direta com uma microcâmera. Sua indicação é geralmente similar à dilatação, apresentando o mesmo resultado.

Uretrotomia com LASER:
Os resultados dos trabalhos mostram resultados similares aos da uretrotomia feita com a “faca”; sendo que alguns autores mostraram alguns resultados melhores. Sua indicação é similar aos métodos anteriores.

Stent de uretra:
Seu uso tem sido abandonado pelo alto índice de complicações, como: dor perineal, migração do stent, obstrução (por crescimento do tecido ou incrustação por cálculo), incontinência e infecção.

1.URETROPLASTIA:
É a cirurgia aberta necessária para corrigir a estenose. Ela é realizada, em geral, com uma incisão no períneo do paciente, acessando a uretra.
Muitos estudos compararam os resultados da uretroplastia com a uretrotomia. Eles demonstram que a taxa de sucesso da cirurgia aberta é de 85-90% e da uretrotomia interna de 20-30%. Os dados mostram que a uretroplastia é o método mais efetivo para correção de uma estenose de uretra.
Outros estudos demonstram que a realização de uma uretrotomia interna não diminui a taxa de sucesso de uma posterior uretroplastia. Da mesma forma a realização de uma nova uretroplastia, em caso de falha da primeira, também apresenta boa taxa de sucesso (78%).
Muitas técnicas tem sido utilizadas para a realização da uretroplastia, incluindo a excisão (retirada do tecido fibrosado) e reanastomose primária, enxertos ou o uso de flaps (geralmente pele do pênis). Ambos apresentam taxa de sucesso elevadas ( aprox 85%).

1.1 Anastomose término-terminal:
A técnica consiste na retirada do segmento doente e anastomose (emenda) entre os 2 segmentos de uretra (proximal e distal). Tradicionalmente tem sido utilizado para segmentos da uretra bulbar <2cm. Os estudos mostram uma taxa de sucesso de 90-95%. As recorrências são geralmente tratadas com uretrotomia interna, tendo bons resultados. Adicionalmente alguns cirurgiões sugerem que doentes jovens possuem a uretra mais distensível, sendo possível utilizar o método para segmentos > 2cm.

1.2 Enxertos:
A uretroplastia de substituição (colocação de enxerto) é tradicionalmente utilizada para estenoses > 2cm, onde a anastomose término-terminal não é possível, por segmento muito curto dos cotos da uretrais. Historicamente o tecido inicialmente utilizado foi a pele do pênis até o aparecimento do enxerto de mucosa oral, que se popularizou no início da década de 90. Entretanto o princípio permanece o mesmo. O tecido local deve ter uma boa vascularização, para preservar o novo tecido enxertado. A taxa de sucesso em geral fica próximo a 90%, dependendo dos tecidos locais e em que segmento da uretra ele é inserido. Na uretra peniana a taxa de sucesso é de 75-90%; na uretra bulbar é de aproximadamente 88%. Vários tecidos podem ser utilizados como enxerto, pele, mucosa da bexiga, mucosa oral, mucosa lingual e mucosa retal. A mucosa oral tem sido a mais utilizada, devido ao menor tempo para sua retirada, ausência de pelo, baixa complicação, alta durabilidade e excelente taxa de sucesso. Um estudo feito em estenoses bulbares demonstrou um sucesso maior com a mucosa oral do que com a pele do pênis.

Tratamento de estenoses longas e complexas
Para homens com líquen escleroso ou com estenoses longas e complexas (> 4cm) ou aqueles em que a primeira cirurgia falhou, uma cirurgia em 2 tempos (1o: colocação do enxerto, 2o: fechamento do segmento da uretra enxertado, que ficou aberto), pode ser necessária.
Estenoses que aparecem associadas a um tecido de qualidade ruim, por exemplo: presença de fístula, abscesso, radioterapia ou câncer, são geralmente melhor tratadas com procedimento em 2 tempos.
Outra alternativa é a realização de uma cirurgias com preservação dos tecidos penianos. Nesta técnica os segmentos penianos são enxertados com mucosa oral através de uma incisão perineal (entre a bolsa escrotal e o ânus).
Tratamento da estenose surgida após cirurgia de câncer de próstata
É inicialmente tratada com dilatação até aproximadamente 6 meses após a cirurgia. Caso não se tenha sucesso, é procedido um corte no local da emenda entre a uretra e a bexiga.
Outra estratégia a ser tomada é a ressecção do colo vesical, que consiste em “raspar” o buraco de saída da bexiga, retirando a fibrose e abrindo o caminho para a urina.
Em muitos casos, principalmente após radioterapia, os procedimentos anteriores podem falhar. A solução é a realização de uma uretroplastia posterior.

Leia no próximo quadro mais sobre a uretroplastia posterior.

Tratamento da estenose de uretra posterior
Em geral são estenoses de difícil tratamento, por conta da inflamação e fibrose local (cicatriz), causado geralmente por um trauma. Seu tratamento é feito cortando-se a uretra da bexiga, seguido da retirada do segmento fibrosado e procedendo-se a anastomose (emenda) entre a uretra e a bexiga. Muitas vezes o segmento da uretra é muito curto para chegar até a bexiga. Quando isso acontece é necessário cortar um pedaço do osso púbico ou divisão da porção inferior do pênis, para reduzir a distância entre a uretra e a bexiga.
Um estudo analisando os pacientes com estenose de uretra posterior mostrou que 35% deles já haviam sido submetidos à um tratamento anterior que falhou. 22% deles necessitaram de cortar um pedaço do osso púbico durante a uretroplastia e 4% necessitaram de “abrir a barriga”, para ajudar na anastomose com a bexiga.
Após a cirurgia 42% dos pacientes precisaram ser submetidos à uretrotomia interna, para abrir a área da anastomose (emenda entre a bexiga e a uretra). Após este procedimento 93% dos pacientes ficaram sem estenose.
O Dr. Alexandre Miranda realiza aproximadamente 50 cirurgias de uretra por ano. É atualmente o responsável pelas reconstruções genitais no Hospital Federal de Ipanema.
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