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Doença de Peyronie

%

dos homens podem ser afetados

O que é a doença de Peyronie?

A doença de Peyronie pode aparecer como uma variedade de deformidades penianas, curvaturas, endentações, placas ou nódulos palpáveis, estreitamento em ampulheta, encurtamento peniano (com ou sem curvatura) ou em combinação. A deformidade é mais evidente durante a ereção, já que a túnica albugínea perde sua complacência (capacidade de se distender) no local da fibrose, impedindo o corpo cavernoso de se expandir normalmente. Isto faz com que os lados do pênis fiquem de tamanhos diferentes, sendo o lado curto onde está a fibrose (placa), pois não se distente; e o lado contralateral o longo (imagem ao lado). Na fase aguda, inicial, tem sempre um componente inflamatório que pode causar a dor.

A doença de Peyronie está frequentemente associada com a disfunção sexual erétil, que acomete de 20 a 54% (em média 1/3) dos paciente. Outras doenças e fatores relacionados com a doença de Peyronie são: hipertensão, dislipidemia, níveis baixos de testosterona, contratura de Dupuytren, contratura fascial plantar (doença de Ledderhose), timpanoesclerose, trauma, procedimentos transuretrais, gota, doença de Paget e uso de beta bloqueador.

A doença de Peyronie clássica é diferente de uma fibrose do corpo cavernoso causada por traumatismo externo, fratura ou secundário à injeção intracavernosa (ICI) com droga vasoativa.

História da doença


François Gigot de La Peyronie (1678 – 1747)

 

O primeiro relato da curvatura peniana foi feito por Theodoricus Borgognoni (1205–1298), e posteriormente citada por vários cirurgiões e anatomistas: Guilielmus of Saliceto (circa 1210–1276), Gabriele Falloppio (ou Falloppia) (1523–1562), Andreas Vesalius (1514–1564), Giulio Cesare Aranzi (ou Aranzio) (1530–1589), Claas Pieterzoon Tulp (Nicholaus Tulpius) (1593–1674), e Anton Frederik Ruysch (1638–1731). Porém a única descrição real e completa da doença  foi dada por François Gigot de La Peyronie  em “Mémoir sur quelques obstacles quis’opposent à l’éjaculation naturelle de la semence”, que foi publicado no primeiro volume da “Mémoires de l’Académie Royale de Chirurgie” (1743, pp. 425– 39), criada por ele. Por este motivo a doença levou o seu nome

 


Imagem da publicação original da doença de Peyronie (1743)

Agendamento on line

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Artigo internacional sobre as correções da doença de Peyronie

Artigo publicado na importante revista internacional The Journal of Sexual Medicine, pelo Dr. Alexandre Miranda, sobre as cirurgias corretivas das curvaturas penianas.

Nova cirurgia para curvatura peniana

Nova tecnica cirúrgica criada pelo Dr. Alexandre Miranda, publicada na revista internacional SEXUAL MEDICINE, para correção de curvaturas penianas.

Primeiro Simulador impresso em 3D para Peyronie

O Dr. Alexandre Miranda criou e validou um modelo impresso em 3D, para treinar cirurgiões na correção das curvaturas penianas.
Seu trabalho foi aceito no congresso americano de urologia de 2020.

Curso de Peyronie da HCFMUSP

Dr. Alexandre Miranda ensia sua técnica para correção de Peyronie em um curso na HCFMUSP

Nova publicação

Novo video da técnica cirúrgica do Dr. Alexandre Miranda publicado no Video Journal of Prosthetic Urology da Internationa Society for Sexual Medicine

Academia Nacional de Medicina

Dr. Alexandre Miranda fala sobre Peyronie no Simpósio de Cirurgia Reconstrutora Urogenital da ANM

Apresentaçào no XXXVII Congresso Brasileiro de Urologia

Dr. Alexandre apresenta suas novas técnicas cirúrgicas para a doença de Peyronie

Curvatura peniana / Doença de Peyronie

Veja a entrevista concedida pelo Dr. Alexandre Miranda sobre curvaturas penianas, doença de Peyronie e cirurgias genitais.

Apresentação no Congresso Americano de Urologia - 2016

O Dr. Alexandre Miranda apresentou sua nova técnica cirúrgica, para correção de curvaturas penianas, no congresso anual da Associação Americana de Urologia, em San Diego – 2016.
Classificação
Podemos dividir a doença de Peyronie em duas fases:

  1. primeira, chamada de “fase aguda” ou inflamatória
  2. A segunda, chamada de “fase crônica.

Durante a primeira fase o paciente costuma apresentar dor e piora progressiva da curvatura, devido a um processo infamatório local intenso, com depósito de colágeno. A dor e a progressão da curvatura passam espontaneamente após 6-18 meses, quando temos geralmente o fim desta fase. A fase crônica se caracteriza por ausência de dor e estabilização da curvatura peniana, que não apresenta aumento da angulação.

Durante a fase aguda foram propostos tratamentos não cirúrgico, como medicações orais, injetáveis (no local da placa), iontoforese, tracionadores, bombas à vácuo; porém os resultados são muito discretos e pouco resolutivos.

Na fase crônica ainda se podem tentar os métodos não cirúrgicos, mas com resultados pouco animadores.

Após a estabilização da placa peniana (>6 meses sem piora da deformidade) podemos propor cirurgias corretivas penianas, nos pacientes que possuem função erétil preservada (boa ereção).

Outro ponto importante a ser ressaltado é que os pacientes acometidos pela doença apresentam uma redução de aproximadamente 1,5cm no comprimento peniano, apenas pela retração de toda a túnica albugínea.

Causas
A causa da doença ainda não é bem conhecida, porém hoje sabemos que vários fatores estão envolvidos no seu surgimento. A doença parece ser o resultado de todos estes fatores atuando de forma conjunta.

Abaixo você pode se informar como que cada um destes fatores atuam para o surgimento da doença de peyronie.

  • Somente 10% dos paciente com peyronie relatam trauma
  • Poucas evidências suportam que o trauma seja o causador da doença. Ele no máximo pode contribuir de forma discreta.
    Conclusão: Contribui com a doença, mas não causa sozinho a doença
  • As células da placa possuem uma proliferação celular aumentada
  • Proteína P53 – realiza a regulação de ciclo celular, apoptose e é via de reparo de dano de DNA.
  • Na doença de Peyronie temos uma aberração no P53, o que gera proliferação celular e imortalização (as céluas se dividem indefinidamente)
  • A Ausência desta proteína, ou a perda da sua função, pode causar danos celulares e passagem do ciclo celular para uma proliferação sem regulação
  • Aumento no depósito de colágeno
  • Desorganização das fibras de colágeno
  • Redução nas fibras elásticas
  • Mudança do colágeno do tipo I para o tipo III (imaturo, jóvem)
  • Ativação de monócitos, macrófagos e plaquetas
  • Aumento da produção de matriz extra celular  (colageno)
  • Proliferação de fibroblastos, que produzem colágeno
  • A túnica albugínea sendo avascular, tem dificuldade para “limpar” o depósito de fibrina, após microhemorragias
  • 95% das placas (fibrose), presentes na túnica albugínea, possuem depósito de fibrina
As citocinas são proteínas que modulam a função de outras células ou da própria célula que as geraram.

No caso da doença de Peyronie temos o aumento de citocinas pró-inflamatórias, pró-fibróticas e redução das anti-fibróticas.

Pró-Fibróticas
Causam aumento de produção de colágeno pelo fibroblasto e proliferação de fibroblastos

  • Fator de necrose tumoral – TGF-alfa
  • TGF-β
  • Fibroblast Growth factor (FGF)
  • Platelet-derived growth factor (PDGF)
As espécies reativas de oxigênio (reactive oxygen species) e nitrogênio intermediário reativo (Reactive nitrogen intermediates ) causam:

  • O aumento de peroxinitrito na placa
  • O Aumento do fator nuclear – kB (NF-kB)
  • Aumentam a expressão dos genes envolvidos na fibrose
  • O uso da vitamina E tem um racional, pois é um anti-oxidante, reduzindo a quantidade dos radicais livres
  • 17% dos pacientes tem predisposição genética
  • Os pacientes com fasciite plantar ou doença de Dupuytren, possuem maior chance de ter a doença de Peyronie.
Tratamentos não cirúrgicos
Os tratamentos não cirúrgicos para a doença de Peyronie possuem resultados limitados. Veja abaixo um pouco mais sobre cada modalidade de terapia.

Medicações orais

Iontoforese

  • Não há comprovação científica que suporte o seu uso
  • Seu uso NÃO está indicado

Ondas de choque

  • Melhora a dor peniana, quando presente
  • Reduz o tamanho da placa calcificada
  • Melhora a rigidez peniana
  • Estabiliza a doença e evita sua progressão
  • Melhora qualidade de vida

Saiba mais sobre ondas de choque no Peyronie

Terapias tópicas

Terapia Injetável

Tratamentos cirúrgicos - Com rigidez peniana preservada
Sabemos que a curvatura peniana é o resultado da desigualdade entre os lados do corpo cavernoso, onde um lado é curto (X) e outro é longo (Y) (figura ao lado). O objetivo do tratamento cirúrgico é igualar essa diferença entre os comprimentos de cada um dos lados do corpo cavernoso. Eles podem ser divididos em 2 tipos:

1- Redução do lado mais longo do corpo cavernoso (Nesbit e variantes).
2- Alongamento do lado mais curto (enxertia).

A desvantagem do primeiro método é o encurtamento peniano, mais significativo para desvios > 30­­­o. Realizando análise geométrica sabemos que para cada 30­­­o de curvatura teremos uma diferença entre os lados penianos de aproximadamente 1,6 cm (W). Isto quer dizer que num paciente com curvatura de 60­­­o teremos que reduzir 3,2cm (2 x 1,6)(W) no lado longo (Nesbit) ou aumentar 3,2cm no lado curto (enxerto).

De maneira geral a decisão sobre o tipo de técnica a ser utilizada é baseada no tamanho peniano, presença de defeito em ampulheta e grau de desvio.

As recomendações gerais são:

  • < 60­­­o – Plicatura (Redução do lado longo)
  • > 60­­­o – Enxertia (Aumento do lado curto)
  • Se tiver defeito em ampulheta = Enxertia
  • Pênis pequeno no comprimento =  Enxertia

O primeiro tratamento cirúrgico de sucesso para a tortuosidade peniana foi feito por Reed M. Nesbit em 1964. Ele realizou o encurtamento do lado mais longo através da retirada de pequenos segmentos do corpo cavernoso, que eram fechados com pontos. A técnica foi usada para pênis torto congênito. Outros autores modificaram a técnica original, que passou a ser feita apenas com a colocação de pontos, para encurtar o lado longo da curvatura, sem a retirada de tecidos.

Imagem original do trabalho publicado por Nesbit

Vantagens:

  1. Menor chance de disfução erétil (perda da rigidez peniana, impotência), quando comparada com as técnicas de enxertia
  2. Cirurgia mais rápida
  3. Menor necessidade de dissecção e manipulação dos tecidos
  4. Recuperação um pouco mais rápida

Desvantagens:

  1. Não corrigem deformidades em amplulheta
  2. Reduzem o tamanho peniano
  3. Possibilidade de formação de “corpo estranho” no local dos pontos / pontos palpáveis
  4. Possibilidade de rompimento de um dos pontos e volta da curvatura (muito raro)

A enxertia cosiste em fazer uma abertura no lado menor da curvatura peniana seguida da retificação do pênis. Como resultado teremos um “buraco” no local que foi incisado (cortado). Este defeito deve ser então fechado com um enxerto.

Existem várias técnicas cirúrgicas para enxertia. A diferença básica entre elas é como será feita a incisão do corpo cavernoso.

A mais conhecida delas é a  incisão  com o formato  de duas figuras Y (duplo Y) (vide figura abaixo). A segunda mais utilizada é a incisão em formato de H (vide figura abaixo).

 


As duas formas de enxertia mais utilizadas

Materiais para enxertia

Existem inúmeros materiais para enxertia. Alguns são retirados do próprio paciente (enxertos autólogos); outros  de animais, cadáveres, etc (heterólogos). Dentre os mais populares estão:

Autólogos:

  • Veia safena
  • Fascia lata
  • Fascia temporalis

Heterólogos

  • Pericárdio bovino
  • Fascia lata cadavérica
  • Submucosa intestinal de porco (hoje em dia menos utilizada, por conta de alta taxa de retração, depois de implantada)

 


 

Vantagens:

  • Corrige defeitos em ampulheta
  • Corrige grandes curvaturas ou curvaturas complexas (multiplanares – ex. para cima e para o lado)
  • Evita perdas significativas do comprimento peniano

Desvantagens:

  • Maior chance de disfução erétil (perda da rigidez do pênis – impotência)
  • Maior chance de perda da sensibilidade da glande (o pênis pode ficar “dormente”)
  • Em casos de uso de enxerto autólogo – presença de mais uma cicatriz na área doadora.
Prótese peniana inflável formada por 3 componentes: Cilindros, bomba e reservatório. Todos os componentes são implantados e geralmente não podem ser vistos fora do corpo.

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Tratamento cirúrgico - Sem boa rigidez peniana (disfunção erétil)
A doença de Peyronie está frequentemente associada com a disfunção sexual erétil (DSE), que acomete de 20% a 54% dos paciente [1] . Estes pacientes quando não respondem aos tratamentos orais e não invasivos, possuem indicação de inserção de prótese peniana.
O tratamento normalmente utilizado pela maioria dos urologista é a implantação de prótese peniana, sem a correção efetiva da curvatura. Infelizmente, a colocação da prótese peniana sem o aumento do lado que sofreu encurtamento pela doença, resulta em tamanhos penianos menores e curvaturas residuais, o que pode gerar insatisfação no paciente.

Outra opção possível durante a inserção da prótese peniana é o aumento peniano, tanto em comprimento, quanto em calibre. Há porém um limite para o ganho do comprimento, pois o nervo que chega até a glande (cabeça do pênis)  possue uma capacidade limitada de se distender. A média de aumento do comprimento do pênis do paciente é de 3,5 cm, variando para mais ou para menos.

[1] Usta MF, Bivalacqua TJ, Tokatli Z, Rivera F, Gulkesen KH, Sikka SC, et al. Stratification of penile vascular pathologies in patients with Peyronie’s disease and in men with erectile dysfunction according to age: a comparative study. J Urol. 2004;172(1):259-62.

 

 

Artigo internacional publicado pelo Dr. Alexandre Miranda na revista da Sociedade Italiana de Andrologia e Urologia, sobre implantação de prótese peniana na doença de Peyronie
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